千虹醫藥網8月29日訊 經過3個月的談判和確認，7月19日，人社部發布了《關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》。業內關注的談判結果公布，最終有36個品種成功入圍，8個品種無奈出局。相比于第一次價格談判，本次談判對于入圍企業的利好更為直接，談判成功品種直接進入國家醫保乙類目錄，且各省市不得將入圍藥品調出目錄，也不得調整限定支付范圍。這可以打消企業在各省醫保執行的更多擔憂。
在代表國家利益“以量換價”的強大支持下，本次價格調整效果明顯，根據人社部的數據，談判成功的藥品支付標準與2016年平均零售價相比，平均降幅達到44%，降幅最高的達到70%。不過，從44%的平均降幅來看，本次談判放棄了50%以上降幅“一刀切”的談判模式，談判更為靈活，這也使得本次談判成功率較上次提升了20%以上，同時一部分臨床用量大的品種以相當大的降幅入圍，對于患者或醫保償付部門而言也利好明顯。
8個出局者
哪些是意料之中？哪些后果很嚴重？
之前筆者關于《談判品種的降價意愿》就認為，本次價格談判一部分品種可能會放棄，最終實際結果與預測也基本一致。
楊森的英夫利西單抗出局最不讓人意外。本次談判國家將其醫保適應癥限制為克羅恩病，而英夫利西單抗更大的市場則是類風關的疾病，這使得楊森難以為了部分市場擴容降低其整體價格。
波生坦的出局則讓人遺憾。由于之前波生坦曾主動降價80%，因此本次談判愛可泰隆在談判降價幅度上頗顯被動，不清楚國家本次要求的降幅，但顯然愛可泰隆降價的底線與國家的期待有所差距。
綠葉的紫杉醇脂質體出局也是預料之中。作為臨床最常用的抗癌品種，紫杉醇脂質體即便通過談判進入醫保也很難大幅提高使用量，因此“以價換量”對其而言實為雞肋。不過，本次談判失敗后，紫杉醇脂質體能否通過地方醫保進入部分區域，將對其銷量將產生重大影響。
稍微意外的是愛必妥。默克雪蘭諾EGF單抗在本次談判中出局，而同類競品尼妥珠單抗以53%的降幅入圍，加上也屬于競爭對手的安維汀和恩度均入圍，這無疑將使愛必妥在市場競爭中處于極其被動的位置。
與西藥不同，中藥品種談判結果并不理想，尤其是參與談判的6個中藥注射劑僅有3個入圍，且入圍的3個品種平均降幅在50%以上。對于兩個銷量很大的品種血必凈和注射用益氣復脈凍干而言，大幅降價換取醫保的資格并不大可能大幅擴大其市場銷量，故放棄醫保資格并不令人意外，但這無疑將影響其市場的競爭，尤其是益氣復脈這樣的競爭異常激烈的心腦血管中藥品種。
36個入圍者
并非全是幸福：入圍品種前景面面觀
相比于8個出局品種的生產廠家，入圍品種的廠家談判成功后未必會有更多的幸福感，部分品種50%以上的降幅對于企業而言是一種痛苦的選擇。從談判結果推測，并非所有品種未來市場將持續樂觀，讓我們展望入圍品種的市場表現吧。
最具影響力產品
羅氏腫瘤產品組合（美羅華、赫賽汀、安維汀、特洛凱）
羅氏的四大腫瘤產品均被納入本次談判，由于四個品種銷量巨大，占據了羅氏中國銷售半壁江山，故業內對其談判結果并不看好，尤其是部分品種在未來很長一段時間依然處于獨孤求敗的地位。可以佐證的是第一輪價格談判的特洛凱，但在其兩大競品悉數降價談判成功的背景下羅氏依然守住價格底線。本次價格談判在特洛凱的基礎上增加了其三大單抗品種美羅華、赫賽汀以及安維汀，其中由于美羅華和赫賽汀在各自治療領域的不可取代地位和巨額銷量，故一般認為談判難度不小。
不過談判結果讓人驚訝，不只是全品種通過談判，更是降價幅度遠超行業預期。根據筆者的統計，羅氏4個品種6個品規相對于近一年產品中標價格（產品最近一年中標平均價來源于menet招投標數據庫）平均降價幅度達55.17%，明顯高于談判藥品平均降價幅度。
相比于第一次談判的態度，羅氏本次的變化巨大，可能的原因有兩個。一種觀點認為羅氏此次表明了其支持國內藥品改革的態度，犧牲一部分利益換取更多在政策等非市場層面的支持；另一種觀點則認為是羅氏反思了第一次談判的思路，認為國家談判與醫保結合的改革方式將成為發展方向，不希望錯失這樣的機會，故選擇有較大把握入圍的降價幅度。不過不管是哪種原因，對于醫保資金管理方、處方醫生和患者而言都無疑是巨大利好。
特洛凱本次降幅為60%左右（150mg和100mg分別降低60.2%和59.38%），高于第一輪的易瑞沙和凱美納。需要指出的是，該降幅是相比于近一年的中標價，而上一輪降價降幅是對比的原國家定價，故特洛凱相比于原國家定價降幅更大。降價后，特洛凱的日治療費用降低到195元（按150mg規格，每日1片測算），較易瑞沙已有一定優勢。不過，高達60%的降幅意味著銷量要提升150%才能達到原有銷售額，這對目前靶向藥物市場開發較好的EGF陽性肺癌領域而言擴容難度不小。與此同時，易瑞沙仿制藥陸續將進入市場，這將沖擊目前三足鼎立的現有市場，尤其是仿制藥更為低廉的價格。還有EGF類藥物的耐藥問題不容忽視，EGF二代及三代藥物陸續上市，特別是針對T790M突變的第三代藥物如阿斯利康的奧希替尼上市對特洛凱也將造成一定影響。
樣本醫院近五年EGF類TKI藥物市場變化（單位：萬元）
羅氏的美羅華（利妥昔單抗）和赫賽汀（曲妥珠單抗）作為最暢銷的靶向抗腫瘤用藥本次進入醫保，對患者而言無疑是巨大利好。根據PDB樣本醫院數據庫，2016年美羅華和赫賽汀樣本醫院銷售額分別達到9.8億元和7.5億元，同比增長均高于10%。鑒于很長一段時間國內尚無兩個品種的同質化競品上市，加之現有市場基本來源于非醫保市場，因此一般認為兩個品種降價幅度都有限。
不過結果卻是美羅華和赫賽汀本次分別以超過40%和65%的降價幅度成功進入醫保，尤其是赫賽汀的降幅讓人大感意外。當然，雖然40%以上的降幅不小，但相比于目前CD20+淋巴瘤和HER2陽性腫瘤的市場潛力，通過醫保實現擴容的難度并不大。更大的問題在于，目前這兩個品種已經占據了不少醫保資金，擴容后對于醫院控制藥占比將會有更大的難度。
最大損益比產品
諾其、普佑克、朗沐
有媒體戲稱，本次價格談判對于參與的制藥企業而言壓力極大，企業談判代表可以說是走著進扶著墻出，企業沒有條件反復與代表國家的談判專家砍價還價，報價稍有不慎就可能出局。但是，在降價幅度普遍達到40%以上的大背景下，部分入圍品種依然保持較為堅挺的價格，以不超過20%的降幅獲得了國家的認同并進入醫保。這一方面表現了制藥企業強大的政府事務工作和充足的準備，另一方面也顯示其產品擁有的強大優勢。
諾和諾德的諾其（重組人凝血因子Ⅶa）是全球唯一上市的純化FⅦa因子制劑，該藥是血友病A/B型患者出現嚴重抑制物后止血的選擇，由于約10%～30%血友病A和5%～10%的血友病B在常規治療中都會出現抑制物，而嚴重抑制物除FⅦa外并無更好治療藥物，故作為唯一的FⅦa產品，諾其對于此類患者非常重要。也許因為此原因，在相對于其近一年中標價僅降低9.16%的情況下，國家也同意將其納入醫保。在降價非常有限的情況下進入醫保，這對諾其無疑是巨大利好，以往無法承擔諾其高昂治療費用的血友病患者有使用的機會，故預計未來諾其將借助醫保實現銷售額快速增長。
樣本醫院諾其近五年市場增長趨勢（單位：萬元）
2011年上市的天士力自主研發的溶栓藥物普佑克（重組人尿激酶原）是本次降幅最小的國產品種，相對于其近一年中標均價，本次調整降價幅度僅有13.41%。普佑克的主要適應癥是急性心梗，其主要治療方式是介入和溶栓，與其他溶栓藥物相比，普佑克安全性高且不影響纖溶系統。在沒有醫保的支持下，普佑克依然保持了較快的增速，2016年樣本醫院銷售額為2015年的3倍，而隨著小幅降價進入醫保，這將更有助于產品上量。
康弘的朗沐（康柏西普）是中國第一個直接免前期臨床進入美國Ⅲ期臨床的藥物。作為針對濕性年齡相關性黃斑變性等新生血管眼底疾病的藥物，該藥上市后銷售迅速增長，年報顯示康柏西普2016年銷售額已經達到4.7億元。與核心競品諾華的諾適得相比，朗沐可以顯著降低用藥頻次，這對需要眼內注射的產品而言無疑影響巨大。本次價格談判盡管朗沐和諾適得均入圍，但兩個品種入圍的感受并不相同，諾適得在談判前已將價格從9800元降低到7200元的情況下，本次談判再次降低到5700元，而朗沐在原價格的基礎上僅降低17.47%至5550元。兩個產品單次給藥費用已非常接近，但考慮到給藥頻次，康柏西普依然有更高的性價比。
樣本醫院朗沐、諾適得市場增長趨勢（單位：支）
自主研發的驕傲
艾坦、愛譜沙、信立坦、邁靈達
除了前面提到的普佑克和朗沐，本次價格談判的其他自主研發品種也悉數入圍。之前不少觀點認為，自主創新藥在包括醫保等市場及準入層面還支持不夠，不過本次醫保調整以及之后的價格談判結果無疑為自主創新吃了一個定心丸。近幾年上市的自主創新一類新藥全部直接或通過談判進入醫保，這無疑體現出國家在醫保層面對于新藥創新的鼓勵。從降價幅度來看，4個品種平均降幅為29.9%，低于總體水平。
艾坦（阿帕替尼）是恒瑞2014年開發上市的TKI藥物，也是繼埃克替尼之后第二個獲批的國產創新TKI藥物。作為全球第一個獲批針對晚期胃癌的小分子靶向藥物，Ⅲ期臨床結果顯示阿帕替尼能顯著延長晚期胃癌患者生存期，此外其他包括肝癌、乳腺癌等也已處于研究階段，根據2016年年報，艾坦年銷售額已經超過8億元。本次調整與其他TKI藥物相比，艾坦37%的降價幅度相對偏低，影響不算顯著，而隨著進入醫保和未來的適應癥擴增，艾坦未來還有很大的增長空間。
愛譜沙（西達本胺）是深圳微芯生物于2014年上市的抗腫瘤藥物，該藥被認為屬于全球first-in-class 級別藥物，作為選擇性組蛋白去乙酰化酶抑制劑（HDAC），該藥是首個亞型選擇性HDAC口服抑制劑，可選擇性抑制HDAC亞型1、2、3、10亞型，并有更高的依從性。根據西達本胺治療外周T細胞淋巴瘤的臨床研究結果，其客觀緩解率為28%，三個月持續緩解率為24%，效果和安全性均優于國際同類藥物。不過愛譜沙的推廣也有不小難度，相對于大熱的TKI，一線醫生對于HDAC并不熟悉，此外適應人群也較窄，因此通過醫保快速打開市場讓更多醫生處方該藥對愛譜沙很重要，本次價格談判愛譜沙僅30%的降幅相比于其市場擴容也非常有價值。
相比于兩個特藥品種，信立坦和邁靈達無疑對于價格更為敏感。信立泰的信立坦是國內自主研發的ARB藥物，競品包括安博維、科素亞和代文等跨國巨頭研發的同類藥物。ARB類藥物目前有較為穩定的價格區間，常規日治療費用為5-7元，過高或過低都會對藥品推廣產生影響，之前信立坦的常規日治療費用近10元，本次調整該藥降幅為28%，新的價格7.05元恰好在常規藥費區間，這將增加信立坦和競品的競爭機會，不過單純價格調整在高度競爭的ARB市場能否取得理想的業績還有待觀察。豪森的邁靈達是新一代硝基咪唑類抗厭氧菌類藥物，同類藥物包括替硝唑、甲硝唑和奧硝唑等。部分文獻和報道認為嗎啉硝唑抗厭氧菌活性強、起效快、耐受性好，并且使用安全。從市場來看，嗎啉硝唑的主要競爭對手是左奧硝唑，之前由于價格偏高和沒有醫保支持，嗎啉硝唑的市場表現并不理想，但本次以24.7%降幅進入醫保將有助于嗎啉硝唑的開發，不過需要考慮抗生素限用帶來的影響。
市場開拓的品種
諾和力、倍林達、瑞復美、倍泰龍、諾科飛、澤珂
新一代產品剛上市時由于高額的研發成本其價格都往往較高，這使得以往這些品種無法進入醫保目錄，用量難以增加，這進一步使得新產品難以降低其價格。因此，對這些還處于市場開拓的新品種而言，通過價格談判適度降低其價格，并且以進入醫保確保其用量無疑是一個好的選擇，本次談判就有不少的品種屬于此類型。
諾和力（利拉魯肽）是GLP-1類糖尿病用藥，與第一個獲批的該類藥物艾塞那肽相比，諾和諾德的利拉魯肽每日一次的給藥頻次更為便利。與傳統藥物相比，諾和力不易出現低血糖，且可以改善肥胖并降低心血管事件，因此在歐美市場諾和力市場增長迅速。2016年諾和力全球銷售額達29.7億美元，位居糖尿病用藥第三位。相比于諾和力在歐美的市場表現，該藥在國內則不溫不火，2016年該藥樣本醫院銷售額達到0.26億元，同比僅增長20%。作為慢病用藥，諾和力高昂的藥價且未進入醫保，使其難以在市場中獲取更多份額。本次談判，利拉魯肽降價顯著，降幅達45.84%，如果按照日給藥劑量1.5mg測算，患者月治療費用從1500元以上調整到僅800元左右，加上醫保報銷部分，這將使越來越多的患者從常規治療改變為GLP-1治療。
倍林達（替格瑞洛）是阿斯利康在國內最新上市的抗血小板藥物。盡管該藥2016年樣本醫院銷售額已達1億元，但與其主要競品氯吡格雷相比，銷量還非常有限，盡管部分研究結果認為替格瑞洛在降低心血管不良事件和死亡風險等方面均優于氯吡格雷。倍林達也是慢病用藥，主要用于抗血小板，但降價前該產品的日治療費用超過22元無疑阻礙了患者的選擇，本次調價降低23.87%后，倍林達的日治療費用為16.9元，與波立維16元價格區間已經一致，加上醫保的支持，未來一部分波立維人群將被倍林達奪走。
上次談判失敗的瑞復美（來那度胺）本次價格談判以超過60%的降幅談判成功進入了醫保。對于Celgene來說，錯過第一次談判無疑遺憾，隨著雙鷺仿制藥日益臨近上市、主要競品地西他濱直接進入醫保，瑞復美如果再不進入醫保，其市場開發將極為被動，因此盡管降幅偏大，但對于產品來說，獲得醫保資格更重要。隨著進入醫保和降價，瑞復美有望快速擴大其用藥人群，以更為領先的姿態面對對手的競爭。
倍泰龍（重組人干擾素β-1b）是治療多發性硬化的一線治療藥物，但在中國多發性硬化藥物一直都推廣不利。沒有醫保的支持，且用藥人群太少導致價格居高不下，使得包括倍泰龍在內的多發性硬化藥物長期銷量萎靡。本次拜耳的該產品降價28.9%進入醫保，有望增加部分患者，不過調價后日治療費用依然高昂，市場擴容可能不會太理想。
除了前面4個品種，包括默沙東的用于侵襲性真菌感染的諾科飛（泊沙康唑）以及最新成為去勢抵抗性前列腺癌一線治療藥物的澤珂（阿比特龍）也分別以降價42.9%和52.9%獲得了醫保資格。盡管降價幅度不小，但由于產品均處于培育階段，能快速進入醫保也能降低市場開拓的難度。
糾結的入圍品種
恩度、多吉美、新活素、參一膠囊、銀杏內酯注射液
相比于還處于市場開拓的品種，已有較大市場規模的產品面對價格談判則更為糾結。作為成熟品種，這些品種對其企業的收入和現金流貢獻不小，大幅度降價將嚴重影響企業的短期財務報表。但是，即便不選擇談判降價，放棄醫保尤其是主要競品一旦進入醫保，對其銷量依然有不小的影響。對于這些企業而言，這種選擇無疑就是長痛還是短痛。
作為較早得到市場認可的國產靶向藥物之一，恩度（重組人血管內皮抑制素注射液）上市初期增長迅速，但近幾年增速放緩，樣本醫院2016年銷售額為1.3億元，增速為16%，實際銷售約為4億元。本次價格談判，對于恩度而言，如果不能進入醫保，加之無法提供與其他肺癌靶向藥物相比高質量的臨床證據，其市場份額將被其他醫保產品搶占，本次價格相對于原平均中標價降低26.5%，這將要求恩度更高的市場增速。當然，醫保是影響銷售的重要原因，本次調整進入醫保后將為恩度帶來不小的機會。
相對于恩度，拜耳的多吉美（索拉非尼）降價的幅度也更大，近5成的降幅要求多吉美的銷量至少翻倍才能基本保證銷售額。作為針對VEGF的TKI藥物，多吉美主要用于肝細胞癌和腎細胞癌，主要競爭者是機制相近的阿帕替尼。近幾年隨著阿帕替尼的爭奪，多吉美在肝腎癌靶向藥物的治療占比下降迅速，而由于阿帕替尼以37%的降幅進入醫保，故多吉美也必須進入醫保，但進入醫保能為多吉美帶來多大的市場擴容還難以預測。
本次降價的品種中不少都是各藥企的拳頭品種，比如西藏藥業的新活素（重組人腦利鈉肽）、亞泰制藥的參一膠囊和成都百裕的銀杏內酯注射液，本次這幾個品種也均以比原平均中標價低35%以上的降幅進入。雖然醫保擴容可期，但在控費的背景下部分品種在臨床使用還面對諸多問題，銷量增長并不輕松，一旦銷售低于預期必將影響公司的業績，尤其是上市公司。
